Leistungen der Pflegeversicherung - Anspruch & Hilfe bei der Antragstellung

• Der Leistungsanspruch erfolgt durch die Erfüllung der Kriterien der Pflegebedürftigkeit.
• Zur Prüfung des Leistungsanspruchs ist ein Antrag bei der Pflegekasse notwendig
• Das Prüfungsverfahren erfolgt durch den MDK in der Wohnung der betroffenen Person
• Durch das PSG II haben sich die Kriterien der Pflegebedürftigkeit und das Verfahren zur Ermittlung des Schweregrades zum 01.01.2017 verändert.

Um Leistungen der Pflegeversicherung beanspruchen zu können (z. B. Verhinderungspflege, Betreuungs- und Entlastungsleistungen, Pflegegeld oder
Pflegesachleistung) muss die betreffende Person pflegebedürftig – im Sinne der Pflegeversicherung – sein.

Die Voraussetzungen die dafür erfüllt sein müssen werden in dem sogenannten
Pflegebedürftigkeitsbegriff beschrieben, der in § 14 SGB XI definiert ist. In welchem Umfang die Leistungen in Anspruch genommen werden können, ergibt sich wiederum aus dem Schweregrad der Pflegebedürftigkeit, was in § 15 SGB XI näher geregelt ist.

Damit der Leistungsanspruch geprüft werden kann muss zunächst ein Antrag bei der Pflegekasse gestellt werden. Mit der Prüfung des Pflegebedarfs ist der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) beauftragt. Der MDK entsendet einen Gutachter, der den jeweiligen Pflegebedarf anhand fest definierter Kriterien prüft.

Die Pflegekassen sind dazu verpflichtet drei unabhängige Gutachter zu benennen, von denen sich die Person, die den Antrag gestellt hat, einen auswählen kann. Die Prüfung selbst findet in der Wohnung der antragstellenden Person statt. Das Prüfungsverfahren kann in regelmäßigen Abständen wiederholt werden, um den Leistungsumfang immer
wieder neu an den aktuellen Pflegebedarf anzupassen.

Grundsätzlich muss der Bescheid über das Prüfungsergebnis innerhalb von 25
Arbeitstagen nach dem Eingang des Antrags zugesendet werden. Wird diese Frist nicht eingehalten, muss die Pflegekasse 70 Euro an die antragstellende Person auszahlen.
Diese Regelung wird jedoch von 01.11.2016 bis 31.12.2017 ausgesetzt, was an der zu erwartenden Flut an Neuanträgen liegt.

In besonders dringenden Fällen muss die Begutachtung durch den MDK bereits innerhalb von einer Woche nach dem Eingang des Antrags bei der Pflegekasse erfolgen. Dies trifft zu wenn es zur Sicherstellung der ambulanten oder stationären Versorgung notwendig ist, wenn die Inanspruchnahme von Pflegezeit angekündigt wurde, oder wenn mit dem Arbeitgeber eines Pflegenden Angehörigen Familienpflegezeit beantragt wurde.

Mit dem Pflegestärkungsgesetz II wurde der Pflegebedürftigkeitsbegriff und das Verfahren zur Ermittlung des Schweregrades der Pflegebedürftigkeit rundum erneuert, weshalb seit dem 01.01.2017 veränderte Voraussetzungen für den Leistungsbezug gelten.

Dies geschieht vor dem Hintergrund, dass der vorherige Pflegebedürftigkeitsbegriff einige Personengruppen, insbesondere Menschen mit Demenz, nicht ausreichend berücksichtigt hat. Darüber hinaus erwies sich das alte Verfahren zur Beurteilung des Schweregrades der Pflegebedürftigkeit als ungeeignet, um einen bedarfsgerechten Leistungsumfang sicherzustellen.

• Im Jahr 2015 haben insgesamt 2.908.796 Personen Leistungen der Pflegeversicherung erhalten.
• Am häufigsten wurde das Pflegegeld (45,7%) bezogen, gefolgt von der vollstationären Pflege (23,3%) und der Kombination aus Pflegegeld und Pflegesachleistung (14,0%).
• Deutlich geringer fällt der Anteil der Pflegesachleistung (6,2%) und der Verhinderungspflege (4,4%) aus.
• Noch seltener ist die vollstationäre Pflege in Behinderteneinrichtungen (3,0%),
  die Tages- und Nachtpflege (2,5%) und die Kurzzeitpflege (0,8%).
• Im gleichen Jahr wurden insgesamt 1.030.223 Anträge zur Prüfung des Leistungsanspruchs gestellt.
• Die Wahrscheinlichkeit, dass ein gestellter Antrag bewilligt wird, betrug 73,6%.

Quellenangaben

Bundesministerium für Gesundheit (2017): Online im Internet:
http://www.bmg.bund.de/themen/pflege/zahlen-und- fakten-zur- pflegeversicherung.html[Abruf: 01.01.2017]

Das Elfte Buch Sozialgesetzbuch – Soziale Pflegeversicherung – (Artikel 1 des Gesetzes vom 26. Mai 1994, BGBl. I S. 1014, 1015), das durch Artikel 10 des Gesetzes vom 23. Dezember 2016 (BGBl. I S. 3234) geändert worden ist