Antrag: Pflegegrad

Schritte zur Beantragung eines Pflegegrades

Wer ab dem Jahr 2017 erstmals einen Pflegegrad bei seiner Pflegekasse beantragt, muss im Rahmen des neuen Prüfverfahrens NBA (“Neues Begutachtungsassessment”) von einem Gutachter des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen (MDK) ider der MEDICPROOF GmbH (bei privat Versicherten) persönlich begutachtet werden. Während der Überprüfung wird der Grad der vorhandenen Selbstständigkeit ermittelt. Anhand dessen werden Betroffene ggf. in einen entsprechenden Pflegegrad eingestuft. Diese Entscheidung trifft letztendlich die Pflegekasse des Versicherten.

Sie hatten in der Vergangenheit keine Pflegestufe und wollen nun erstmals einen Pflegegrad beantragen? Wir zeigen Ihnen in 7 einfachen Schritten wie es geht und worauf Sie achten müssen!

1. Stellen Sie einen Antrag auf einen Pflegegrad bei Ihrer Pflegekasse
Der erste Schritt auf dem Weg zum Pflegegrad, ist die Antragstellung. Dafür können Sie sich z.B. telefonisch bei Ihrer Pflegekasse melden – diese ist Ihrer zuständigen Krankenkassen angeschlossen – und bekommen dann ein Antragsformular per Post zugesandt. Alternativ können Sie sich auch bei einem Pflegestützpunkt in Ihrer Nähe beraten lassen und dort einen Antrag stellen.

2. Postalischen Antrag ausfüllen und zurücksenden
Füllen Sie das erhaltene Antragsformular aus. Wichtig: Es muss vom Antragsteller bzw. seinem Bevollmächtigten unterschrieben werden. Das vollständig ausgefüllte Formular wird anschließend an die zuständige Pflegekasse zurückgeschickt.

3. Terminvereinbarung mit dem MDK
Nachdem Sie das Antragsformular bei Ihrer Pflegekasse eingereicht haben, wird sich ein Gutachter bei Ihnen melden, um einen Termin zur Evaluierung der Pflegesituation vor Ort zu vereinbaren. Bei gesetzlich Versicherten wird dies der MDK (Medizinischer Dienst der Krankenversicherung) sein. Wenn Sie privat pflegeversichert sind, übernimmt der Medizinische Dienst der Privaten die Abwicklung des Gutachtens (z. B. Medicproof).

4. Vorbereitung des Begutachtungstermins
Um dem Gutachter ein möglichst klares Bild Ihrer Situation zu vermitteln, sollten Sie den Termin gut vorbereiten. Es empfiehlt sich, die folgenden Unterlagen und Hilfsmittel für den Termin bereit zu halten:

Pflegetagebuch: Der Besuch dauert in der Regel 20- 120 Minuten, je nach Komplexität des Falles. Das ist nicht sehr viel Zeit für den Gutachter, um die komplette Pflegesituation zu beleuchten und fundierte Eindrücke zu sammeln. Daher ist es hilfreich, vorab mittels Pflegetagebuch den Alltag zu dokumentieren. Es bietet sich dafür eine Zeitspanne von 2-4 Wochen an. Auf diese Weise schaffen Sie für sich und auch den Gutachter einen guten Überblick über den Stand der Dinge und die jüngste Entwicklung des Unterstützungsbedarfs.

Medikamenten- und Krankenakte: Darüber hinaus empfiehlt es sich, die komplette Krankenakte sowie eine Übersicht aller Medikamente, die regelmäßig von der zu begutachtenden Person eingenommen werden, zur Hand zu haben. Erstellen Sie außerdem einen Arzt- und Therapeutenplan, der ersichtlich macht, wie viel Zeit die jeweiligen Termine und Anfahrten in Anspruch nehmen. Eine weitere Liste, die sich anzufertigen lohnt, ist die Pflegepersonen-Liste. Auf dieser sieht der Gutachter, wie viele Personen zu welchem Umfang bereits in die Betreuung und Pflege der betroffenen Person involviert sind.

Pflegehilfsmittel: Sollten bereits Hilfsmittel/ Pflegehilfsmittel in Verwendung sein, platzieren Sie diese sichtbar und greifbar. Auf diese Weise haben Sie sie bei Bedarf nicht nur direkt zur Hand, sondern der Gutachter nimmt auch Notiz davon. Wenn Sie weitere (Pflege-)Hilfsmittel benötigen, sollten Sie dies während des Termins thematisieren. Möglicherweise erhalten Sie sogar eine finanzielle Förderung/ Erstattung. Sollte bereits ein Pflegedienst beauftragt worden sein, lassen Sie auch diesen beim Termin dabei sein. Die Mitarbeiter haben meist Routine, was diese Termine angeht und bereichern die Begutachtung mitunter sehr.

5. Durchführung der Begutachtung in der Häuslichkeit des Pflegebedürftigen
Die Prüfung findet beim Pflegebedürftigen zuhause statt. Dabei ermittelt der Gutachter mit Hilfe seines Fragenkatalogs die Selbstständigkeit des Betroffenen. Mehr zum Begutachtungsverfahren finden Sie hier

Während der Begutachtung empfiehlt es sich, dass ein Angehöriger mit im Raum bleibt. Auf diese Weise können missverständliche Situationen aufgeklärt werden. Stolz, Scham oder geistige Veränderungen sorgen mitunter dafür, dass die Betroffenen Tatsachen unerwähnt lassen, schönreden oder schlichtweg falsch kommunizieren. Hinsichtlich der treffenden Zuordnung in einen Pflegegrad ist es allerdings äußerst wichtig, nah bei bei der Wahrheit zu bleiben. Achten Sie also darauf, dass alle Aspekte, die Einfluss auf die Selbständigkeit haben, Erwähnung finden.

Angehörige sollten bei aller Hilfsbereitschaft und Aufmerksamkeit stets darauf achten, nicht bevormunden zu wirken. Authentisches Verhalten ist wichtig, denn nur so kann sich der Gutachter ein reales Bild von der Situation machen.

Sollten Sie das Gefühl haben, dass der Gutachter in Eile ist, lassen Sie sich nicht hetzen, Sie sollten sich die Zeit nehmen, die es braucht. Termine mit einer Dauer von bis zu zwei Stunden sind absolut vertretbar.

6. Zusendung des Gutachtens
Wenn alle Gespräche beendet sind, sendet der Gutachter seine Einschätzung an die Pflegeversicherung. Diese wiederum lässt Ihnen das Ergebnis im Laufe der Folgewochen (normalerweise innerhalb von 25 Arbeitstagen nach Eingang des Antrages) zukommen. Es bietet sich an, dem Gutachter Kopien der Krankenakte etc. mitzugeben, damit dieser sie mitsamt seiner Einschätzung an die Pflegeversicherung schicken kann. Falls die Pflegekasse die Frist überzieht, haben Sie Anspruch auf Verzugsgelder.

Sollte Ihnen die Pflegeversicherung nur den Bescheid zusenden, nicht aber das ausführliche Gutachten, haken Sie nach. Sollten Sie später nämlich Widerspruch gegen das Ergebnis erheben wollen, benötigen Sie das Gutachten, damit Sie sich im Rahmen des Widerspruches auf konkrete Textabschnitte beziehen können.

Widerspruch Pflegegrad

Sollte der Bescheid entgegen Ihrer Erwartungen keinen Pflegegrad für Sie vorsehen oder Ihrer tatsächlichen Pflegesituation nicht entsprechen, dann legen Sie auf jeden Fall Widerspruch ein. Nicht immer wird in dem überschaubaren Termin ein realistisches Bild der Situation deutlich. Auch kommt es vor, dass MDK-Gutachter nicht unbedingt zugunsten des Antragstellers entscheidet. Denken Sie daran: Der Gutachter wird von der Versicherung geschickt. Diese wiederum versucht möglichst ökonomisch zu handeln. Dabei kommt es mitunter zu Entscheidungen, die unfair erscheinen. Ein Widerspruch erhöht Ihre Chance auf eine realistische und angemessene Einschätzung.

Wichtig ist, dass dies schriftlich und innerhalb von vier Wochen nach der Benachrichtigung geschieht. Widerspruch darf nur der Versicherte selbst bzw. der Bevollmächtigte erheben.